第2章

低於 90%，或者血氧分壓低於 60mmHg 就考慮呼吸衰竭。

這還是在吸氧的情況下，不吸氧的話會更糟糕。

我瞬間警醒。

患者可能得的不是腦膜炎。

而是重症肺炎。

因為隻有重症肺炎才好解釋血氧飽和度下降，又感染指標這麼高。

「把氧氣開到最大，並給她查血氣分析和拍個床旁胸片。」我趕緊對護士說。

一會兒，血氣分析結果出來了。

結果顯示 PCO2 55mmHg，是輕度升高的，說明患者有 II 型呼吸衰竭。

同時提示 PO2 才 52mmHg。

這個 PO2 這麼低與血氧飽和度下降是相符的。

都提示病人已經處於呼吸衰竭了。

我告訴患者家屬：「現在你家人的病考慮感染引起的意識障礙，並且血壓很低，有感染性休克；

同時血氣分析和血氧飽和度都低，考慮有呼吸衰竭；

至於是否是肺部引起的感染性休克我們待會會做一個床旁胸片；

但現在的問題是你家人出現了呼吸衰竭，這是一個很不好的信號。

我們需要準備給你家人先插上氣管插管，再接上呼吸機呼吸。」

「醫生，既往來到你們醫院，我們就相信你們。若病情需要，我們是同意氣管插管的。」年青人說道。

緊接著我們給患者插上氣管插管，接上呼吸機。

剛好這時攝片師推著移動胸片機過來了。

「啪」，攝片師拍好了胸片。

我一看胸片雙肺紋理增粗，散在感染。

這個結果出乎我的意料。

因為隻有重症肺炎才會引起這麼低的血氧和引起感染性休克。

可現在胸片卻是散在感染，並沒有想象多的病灶，更不用說白肺。

難道是我診斷錯了嗎？

可的確感染指標又有那麼高，感染性休克不會錯的。

那難道是胸片看不清楚，還是目前病灶沒有顯示出來，抑或是還有隱藏的感染灶？

我不放心，還是打電話給我的同事呼吸科上級醫生餘醫生過來會診。

餘醫生當時正搶救完科裡一個氣胸病人。

聽到我請會診，馬上就趕過來了。

我向他匯報了病史。

他看了胸片後也說很奇怪。

理論上這麼危重的病人，隻有重症肺炎才符合患者的臨床表現。

可現在胸片提示雙肺散在感染，並沒有傳說中的白肺或大面積的實變影。

而現在患者呼吸這麼急促，血氧飽和度這麼低，又感染性休克。

的確隻能用重症肺炎來解釋了。

雖然胸片病灶顯示不多，但這不代表它不是重症肺炎。

因為還有一種特殊情況，那就是影像學病灶要慢於症狀。

也就是影像病灶延遲的現象。

類似於腦梗死，雖然人體已經偏癱了，臨床診斷腦梗塞沒錯了，但影像學顱腦 CT 需要等 24 小時後才會顯影。

這個病人也會是這種特殊情況嗎？

此刻，病人已經插上了管、上了呼吸機，病情已經刻不容緩需要進一步找到真正的病因。

就在這時，餘醫生提出了自己的看法。

那就是通過電子支氣管鏡來探查氣管和支氣管的情況。

我們把這種情況迅速跟患者家屬說了：「你家人現在需要做氣管鏡。

兩個目的，一個目的是探查氣管和肺部的情況。

另一個目的是如果有很多分泌物，可以通過氣管鏡及時清除。」

家屬聽完後，說：「醫生，隻要有利於我媽的病情我就同意做。」

看得出，他們家並不富裕，但在疾病和困難面前，親情是大於金錢的。

緊接著，隻見餘醫生拿起電子支氣管鏡，從氣管插管的開口穿過長長的氣管導管。

可剛一達到氣管下端和隆突部分，我們就都驚呆了。

顯露在我們眼前的是：氣管壁、氣管裡、隆突沾滿了大量的黃色膿性分泌物，並已經形成了稠稠的長長的像橡皮筋一樣的粘液栓。

有些是覆蓋在氣管壁和隆突上，有些是堵在氣管裡。

就像一個房間，在我們還沒進去的時候，我們會想象成幹淨、舒適的樣子。

可一打開門，垃圾或者糞水塞滿了整個房間，臭氣燻天，讓你有種窒息感。

患者的氣道就是這種情況。

就在我們驚嘆的時候，護士突然在旁邊大喊：「患者的血氧飽和度又出現下降了。」

大家都轉過頭一看，發現血氧飽和度下降到隻有 48%，患者又出現了臉色發青嘴唇發紫。

瞬間大家意識到不好。

但很快又都保持了理智，馬上把呼吸機的氧氣濃度調到了 100%。

同時考慮正是氣道裡的痰液堵塞了氣管，加上我們突然深入一個氣管鏡，讓本來就很窄的氣道裡瞬間空間就沒有了，氧氣根本進不到肺部裡面去，就沒辦法進行血氧交換，血氧飽和度自然下降。

我們迅速進行氣管鏡持續吸引，負壓吸引，讓氣道裡痰液順著氣管鏡的負壓出口排出。

很快，氣道內的痰液被吸走了，露出了它本來的面目。

血氧飽和度也瞬間上升了，驚險的一幕也瞬間消退。

但我們不敢大意，氣管鏡繼續小心的往下面探查。

令我們更驚訝的是，左右主支氣管和各肺段以及各分支也都是被痰液堵塞。

包括從左右主支氣管、右肺上葉的尖段、亞尖段、後段、亞後段、前段、亞前段、右中間支氣管、右肺中葉內外側段、下葉背段、基底段等都塞滿了痰液，左肺同樣是一樣的情況，每個葉、段、亞段都塞滿了痰液。

怪不得患者血氧飽和度和血氧分壓這麼低，真正原因終於找到了，那就是兩個肺的各葉、段、亞段以及各分支都被病菌侵蝕了才導致的。

這也解釋了，患者為什麼胸片看起來不嚴重，隻是散在感染。

這是因為患者屬於支氣管肺炎，也就是氣管、葉、段、亞段，以及各分支都有病菌，但因為病菌還沒有完全侵蝕透最末端肺泡的關系。

就像一棵樹，樹幹和每個分枝都沾滿了病菌，但最末端樹葉卻還沒有沾滿，所以遠遠的看樹的表面也就是樹葉還看不出多大問題。

但其實問題已經非常嚴重了，因為不用多久，整個樹葉也會被侵蝕。

這位患者的肺，也到了如此嚴重的地步。

緊接著我們趕緊用電子支氣管鏡吸走痰液，生怕血氧飽和度再次下降。

但幸運的是，由於我們吸取的痰液速度很快。

血氧飽和度並沒有下降，反而因為痰液被吸走而更加上升，患者的臉色和嘴唇又恢復了紅潤。

我們越吸越往肺部深部靠近，那種感覺很有成就感，就像滿滿的垃圾終於被清走。

但因為電子支氣管鏡隻能進入到肺段或者亞段，更深入的肺部結構就沒辦法進入了。

因為電子支氣管鏡的管徑有那麼粗，特別是治療鏡，很難深入到特別細的管路。

而肺部從主支氣管到肺泡，這中間有約 24 級的分支，電子支氣管鏡特別是治療鏡能到達 4 級或 5 級已經是極限了，無法進入更深的一級去吸痰了。

那從第 6 級到 24 級還有這麼多痰液怎麼辦？

用生理鹽水灌洗。

即把支氣管鏡末端對準能到達的支氣管內，然後用生理鹽水順著氣管鏡的導管插入通道進入支氣管鏡末端到達支氣管裡，之後衝洗和稀釋從第 6 級到末端的痰液，最後利用氣管鏡的負壓吸引，吸出痰液。

接著，我們就看到膿膿的髒水被不斷地衝洗走。

但因為一次性灌洗生理鹽水量不能太多，否則容易引起肺水腫，加重呼吸衰竭。

那剩餘的痰液以及更深入不能觸及的痰液怎麼辦？

那就是我們常用的抗生素，也就是打點滴。

通過用抗生素來抑制或直接殺滅病菌來清除痰液。

因此，我們繼續使用強的抗生素左氧氟沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染。

而那些通過肺部進入到血液系統的病菌或者炎症介質引起全身的休克怎麼辦？

我們也有辦法，那就是用升壓藥物來治療，也就是我們使用的多巴胺和去甲腎上腺素。

而有些病菌的毒素以及一些炎症介質會對肝髒、腎髒、心髒等各器官造成損害，那怎麼辦？

那就用護肝、護腎、營養心肌的藥物來對症支持治療。

所以，在患者床旁的掛吊瓶的支架上，我們看到好多瓶的吊水。

這些吊水就是用來消滅病菌和保護髒器、營養身體的武器和護身符。

因此，雖然隻是一個肺部感染，但因為各種並發症，我們用了 18 般武器，各司其職，各盡其能，用盡一切辦法消滅病菌

隔了幾個小時，到了半夜，患者就慢慢清醒過來了。

醒來之後，患者發現自己在醫院躺著瞬間感到有些驚訝, 但同時慶幸自己還活著。

不過轉眼一想又很後悔來到醫院, 因為要花很多的錢來治病。

所以稍微好點就掙扎著，雙手雙腳拼命掙脫, 嘴巴也「嗯嗯嗯」發出聲音, 告訴我們要求拔除氣管插管, 和馬上出院。

我們好不容易安撫了她的情緒。

她才慢慢釋懷, 保持了理智, 並點頭表示了對我們的感謝。

而家屬看到自己的母親清醒了過來早已樂開了花, 因為在鬼門關走了一著又終於回來了。

患者清醒了，病情也相對穩定了。

可在我心中還有一些問題沒有搞清楚。

那就是這麼重的肺部感染, 是怎麼引起的呢？

我向患者問道：「最近你有接觸發熱的或感染的人群嗎？」

「沒有。」患者搖頭著回答。

「平常是到哪裡撿垃圾？」我繼續問患者。

患者因為氣管插管還無法說話, 眼神看向了家屬。

「在家附近的小區垃圾桶裡, 以及收集別人不要的紙殼等。」家屬答道。

「有戴口罩這些嗎？」我繼續問家屬。

「沒有戴。」家屬答道。

所以患者這麼嚴重的肺部感染是通過吸入環境的病菌引起的吸入性肺炎。

那患者到底是感染了哪些病菌，會引起這麼嚴重的感染？

這在以前, 隻能通過經驗判斷它可能是哪種微生物感染, 然後經驗性的選擇抗生素。

對於輕度肺炎或普通發熱等情況大部分治療是有效果的。

「那孩子呢？」

「患隻」那怎麼辦, 就是用最新的技術，微生物高通量測序，並且用電子支氣管鏡，直接深入肺部, 取深部的痰液去化驗，同時可以檢測到幾百種, 甚至幾萬種病原微生物。

然後針對檢測到的病原體進行治療, 比如全國第一例新冠病毒就是通過這種微生物高通量測序方法檢測出來的。

這就是目前醫療進步的地方。

檢測結果出來了。

有流感嗜血杆菌和大腸埃希菌。

這兩個病菌序列數特別高，所以主要是這兩種病菌引起的感染。

而左氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦對這兩種病菌都是敏感的, 說明我們的抗生素是選對了。

檢測還有支原體感染和白色念珠菌感染, 還有普通的腸道病毒和細環感染。

針對支原體感染, 我們的左氧氟沙星已經能覆蓋了。

而白色念珠菌，我們再給患者加上氟康唑抗真菌來治療。

而序列數少的普通病毒有一定自限性不需要特殊治療。

最後, 患者拔除氣管插管，病情好轉。

我們告誡患者出院後不要去撿垃圾了，並開玩笑地說：「撿了這麼多的垃圾才賺到的錢還比不上一次看病花的多。」

年青人一聽也笑了, 也說：「是的呢, 我也早就勸說了我媽很多次了，叫她不要去撿，她就是不聽。醫生, 這次你一定要多多勸說我媽，醫生的話她一定會聽的。」

患者也在一旁笑著說：「哎，就是這個勞碌命, 沒事時就是闲不住。」

我們知道, 老人家既是闲不住，也是在幫家庭減輕負擔。

所以我們把話留了一個口子，並沒有不讓老人家去拾荒。

隻是告知老人家畢竟年齡大了，好好愛護自己的身體, 即使要去的話也要戴上口罩，以及注意手衛生。

患者和家屬最後連連表示感謝，然後出院了。

（完）